Феморална

Какво е феморална херния?

Феморалната херния представлява излизане на интраабдоминални органи, покрити с перитонеум през феморалния канал, който се намира зад и под ингвиналния лигамент. Херниалния сак може да съдържа преперитонеална мастна тъкан, оментум, тънки черва и т.н. На практика феморален канал не съществува – той се оформя само при наличие на херния.

Защо феморалната херния бива пропускана?

В повечето случаи феморалните хернии се оперират по спешност и рядко се диагностицират. Пациентите могат да изпитват дискомфорт и да зебележат подутина в слабинната област и в гормата част на бедрото, но не осъзнават клиничното значение на симптомите и не са склонни да търсят медицинска помощ. Оплакванията в тази зона, особено когато липсва видима подутина, често биват приписвани на други заболявания, например остеоартрит. Поради малките размери на саковете, феморалните хернии лесно се пропускат при клиничен преглед, особено при пациенти с наднормено тегло. Освен това, поради трудното им отличаване от ингвиналните хернии могат да бъдат сбъркани със такива и реферирани за елективна хирургия.

В условия на спешност пациентите съобщават за признаци на чревна непроходимост – болки, подуване на корема, гадене и повръщане. При една трета от пациентите липсват симптоми, пряко свързни с хернията и невинаги има подутина. Погрешно оплакванията могат да се интерпретират като гастроентерит, ингвинален лимфаденит, дивертикулит, запек и др. Ретроспективни проучвания показват, че около 40 % от херниите със симптоми на обструкция не са диагностицирани по време на клиничния преглед. Изследователите заключават че пациенти от женски пол и всички пациенти с бедрената херния много рядко биват преглеждани в ингвиналните зони, въпреки признаците на чревна непроходимост.

Въпреки, че феморалните хернии се срещат по-рядко от ингвиналните, честотата на усложнения при тях е значително по-висока. Кумулативната вероятност от заклещване за бедрената херния е 22% три месеца след  поставянето на диагнозата, достигайки до 45%   21 месеца по-късно, докато за ингвинална херния е 3% и 4,5% съответно за същия период.

Няколко проучвания показват, че заклещването при феморална херния и последващите усложнения са свързани с повишена заболеваемост и смъртност. Примери за заболеваемост в резултат на остра странгулация са увеличен обем на чревни резекции, раневи инфекции, кардиоваскуларни и респираторни проблеми. Плановата корекция е доказано сигурна процедура и затова всички феморални хернии трябва да бъдат насочени за операция веднага след поставянето на диагнозата.

Ако заклещената феморална херния не се диагностицира по време на първичния преглед, това забавя операцията средно с 12 часа. Клинични проучвания показват, че забавянето на операцията с повече от 12 часа води до извършване на по-обширни чревни резекции. Смъртността в тези случаи е 20 пъти по-висока в сравнение с тази при плановите операции, при които не се налагат резекции на черва.

Как се поставя диагнозата?

Клинично
Стандартно бедрената херния се проявява като леко болезнена подутина в слабинната област, която не може да бъде репонирана или това се отдава трудно. Подутината е разположена под и встрани от израстъка на срамните кости, за разлика от ингвиналната, която е над и медиално от него.  Въпреки това, бедрените хернии често се разполагат по-високо и могат да се сбъркат с ингвинални. Двата типа хернии трудно се отдиференцират само по клинични белези, независимо от опита на хирурга. При планови операции само 1% от слабинните хернии се оказват феморални, докато при жените това са 20 % от случаите.

При феморалните хернии често липсва подутина и симптомите са нехарактерни и неясни – тежест в коремната област и тъпа болка в слабините. Вариабилни са и трудно може да се предскаже кой симптом ще покаже наличието на херния. Затова при всички пациенти с чревна непроходимост трябва да се прави щателен преглед на ингвиналните зони.

Изследвания
Образни изследвания, които са доказано точни в откриването и отдиференцирането на феморалните хернии са ехографията (УЗ), компютърната томография (КТ) и магнитния резонанс (ЯМР).

УЗ е широкоразпространен, неинвазивен и много точен метод за разграничаването на феморалната от ингвиналната херния – до 100% сензитивност и специфичност в някои проучвания. Все пак резултатите са зависими от опита на ехографиста.

ЯМР е по-точен метод от УЗ, но липсват доказателства, че методът има предимства пред ехографското изследване за отдиференцирането на ингвиналната от феморална херния. Затова УЗ е първи метод на избор при съмнение за феморална херния, понеже е по-достъпно, по-евтино и по-точно.

КТ е доказано точен метод за отдиференциране на слабинни хернии. Едно ретроспективно проучване отчита правилна идентификация на 74 от 75 хернии (28 бедрени и 47 ингвинални), което по-късно се потвърждава по време на операцията. Това общо взето е сравнимо с неинвазивните методи, описани по-горе, но при КТ има високо радиационно натоварване и затова не трябва да се използва рутинно при подозрение за херния. В условия на спешност КТ  е по-подходящия избор при подозирана тънкочревна обструкция и негативен клиничен преглед.

Как се лекува?

Наличието на слабинна херния при мъже, която е съмнителна за феморална е показание за спешна консултация с хирург, поради риск от споменатите вече усложнения. При жени, всички слабинни хернии се нуждаят от спешна преценка.

В планов порядък се прилагат конвенционални и лапароскопски техники с използване на платна. При тях има значително по-ниска честота на рецидиви от отворените техники със собствени тъкани. При техниките с разрез относително предимство е възможността за използване на епидурална или локална анестезия. В условия на спешност липсват доказателства за предимство на която и да е техника.

По време на операция по повод ингвинална херния може да се пропусне наличието на феморален дефект. Затова при всички слабинни херниорепарации, когато не се намери ингвинална херния трябва да се ревизира феморалния канал.

Каква е честотата на феморалната херния?

• всяка година в Обедоненото Кралство се оперират 5000 феморални хернии.
• при жените една от пет слабинни хернии е феморална, докато в мъжката популация честотата е од 1 %.
• при около 40 % от феморалните хернии първата проява е заклещване – в тези случаи смъртността е дест пъти по-висока.

Ключови моменти

• феморалните хернии се срещат по-често при жени и при пациенти над 65 год. и се асоциират с висока честота на усложнения, най-сериозното от които е заклещването.
• спешната хирургия при феморална херния е свързана с 10  пъти по-висок риск от смъртност,  като основната причина е забавянето на оперативното лечение.
• клиничния преглед рядко е достатъчен за разграничаването на феморална от слабинна херния.
• всички жени с подутина в слабинната област трябва да се преценят спешно за наличие на феморална херния.
• щателно да се изследват ингвиналните зони при всички пациенти с тънкочревна непроходимост.
• при неусложнена слабинна херния метод за елективно изследване е ехографията, а при наличие на тънкочревна непроходимост – компютърната томография.